Imię (*):

    Nazwisko (*):

    E-mail (*):

    Telefon (*):

    Wybierz typ wizyty (*):

    Wybierz preferowany dzień i godzinę wizyty (*):
    [datetime* datetime-1 class:form-control date-format:dd.mm.yy time-format:HH:mm first-day:1 no-weekends]

    Wiadomość (*):

    Administratorem Państwa danych osobowych podanych w powyższym formularzu jest NASMED Sp. z o.o. z siedzibą pod adresem Jana Nowaka Jeziorańskiego 7/184, 03-984 Warszawa. Podanie danych osobowych jest dobrowolne.

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie podanym w niniejszym formularzu w celu realizacji działań marketingowych przez NASMED Sp. z o.o., w tym ich udostępnianie przedsiębiorcom stale współpracującym z administratorem na podstawie zawartych umów w celu realizacji działań marketingowych

    Zgodnie z ustawą z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144, poz.1204 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną przez NASMED Sp. z o.o. z siedzibą pod adresem Jana Nowaka Jeziorańskiego 7/184, 03-984 Warszawa.

    Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję Politykę Ochrony Danych Osobowych.

    (*) - pole wymagane